Trods utryghed og vold var det først efter drab, at tilsyn greb ind
Botilbuddet Ørbækskilde har i årevis været et utrygt sted for både personale og beboere, lyder det fra tidligere beboer og ansatte. Selvom Arbejdstilsynet har besøgt stedet flere gange, var det først efter drab, at tilsynet udstedte påbud for voldsrisiko.
21. januar 2021
En alenevagt 30. december 2020 på botilbuddet Ørbækskilde ved Fårevejle blev fatal for socialpædagogen Yamma Ahamadzei. Midt på eftermiddagen blev han knivdræbt af en 19-årig beboer, der kort forinden havde råbt og kastet med møbler.
Dagen efter kom Arbejdstilsynet på besøg og udstedte to strakspåbud. Tilsynet vurderede, at medarbejderne var udsat for en ‘betydelig fare’, da de dagligt arbejdede alene med beboere med kendt udadreagerende adfærd, og fordi beboerne havde fri adgang til våben såsom lange, skarpe knive i fælleskøkkenet.
Tidligere ansatte: Vi var ofte alene med beboerne
Dén type problemer har imidlertid været kendt i årevis – uden at der er blevet reageret.
Det fortæller tre tidligere medarbejdere, der alle arbejdede på det socialpsykiatriske bosted i en årrække frem til 2019. Fagbladet FOA kender deres identitet, men af hensyn til fremtidige jobmuligheder ønsker de at være anonyme. I artiklen kalder vi dem Nina, Maria og Trine.
Knivdræbt på alenevagt på bosted: Der var fri adgang til knive
“Der var flere tilfælde af vold mellem både beboere og mod personale, og det gjorde selvfølgelig én utryg," lyder det fra Nina.
”Dengang var man også ofte alene med beboerne, selvom flere af dem havde udadreagerende adfærd. Der har været farlige episoder, hvor ansatte enten er blevet overfaldet eller er flygtet i sikkerhed,” siger Trine, der selv har måttet flygte fra en voldelig beboer.
”Udover de episoder, hvor det rent faktisk gik galt, var der ofte optræk til voldsomme episoder. Vi havde for eksempel en beboer, der ofte smadrede ting, fordi han var så frustreret over, at han ikke fik hjælp. Han kunne godt være endt som en, der stak en kniv i halsen på én. Flere medarbejdere var decideret bange for ham,” siger Maria.
Også utrygt for beboere
Forholdene på Ørbækskilde var ikke kun utrygge for medarbejdere. Det var de også for beboerne, fortæller 29-årige Zakia Keller, der boede på Ørbækskilde i tre år frem til maj 2020.
Efter endnu et drab: Problemer med vold på bosteder er massive
Hun oplevede, at der flyttede flere beboere ind, som skabte utryghed.
“Vi var flere beboere, der råbte op og sagde, at hvis de blev ved med at tage beboere ind med udadreagerende adfærd, så måtte de også forvente, at det gik galt en dag. Men der skete ingen forandring, og man blev ikke smidt ud, selvom man gik amok og slog,” siger Zakia Keller.
Tilsyn fandt ikke problemer med vold
Før tilsynsbesøget dagen efter drabet på Yamma Ahamadzai havde Arbejdstilsynet senest aflagt besøg på bostedet 9. april 2019. Dengang gav besøget ikke anledning til at udstede påbud for risiko ved vold og trusler. Og det undrer de tidligere medarbejdere.
“På min allerførste arbejdsdag blev jeg mødt af en beboer, som fortalte, at hun havde en dom for vold mod personalet. Hende skulle jeg være alene med uden at blive instrueret til arbejdet og uden at have alarm eller telefonnumre på nogen at ringe til, hvis det gik galt," siger Nina.
“Og det første, jeg mødte, da jeg trådte ud i køkkenet, var knive, der stod frit fremme. Så jeg tænker, at Arbejdstilsynet ville have givet et påbud, hvis det var blevet undersøgt,” fortsætter Nina, der – ligesom de to andre – ikke selv har været på arbejde, mens tilsynet har været på besøg. De har derfor ikke selv fortalt tilsynet om deres oplevelser med farligt arbejdsmiljø, og de ikke ved, om andre medarbejdere har gjort det.
Arbejdstilsynet: Der var ikke anledning til at give påbud
Fagbladet FOA har spurgt Arbejdstilsynet, hvorfor tilsynsbesøget i 2019 ikke gav anledning til at udstede et påbud om risikoen for vold og trusler. I en skriftlig kommentar svarer tilsynschef Mette Adolph Huld:
“Ved besøgene fra 2005 til 2019 fik vi ikke oplysninger, der gav anledning til at afgive påbud eller vejlede om voldsrisiko. Det omtalte tilsynsbesøg i 2019 blev gennemført som et risikobaseret tilsyn, hvor det er normal praksis at spørge ind til psykisk arbejdsmiljø, herunder forebyggelse af vold, når det er relevant.”
Arbejdstilsynets påbud til Ørbækskilde
19. januar 2006: Efter besøget påbydes Ørbækskilde, at gennemføre arbejdspladsvurdering (APV) samt etablere en sikkerhedsorganisation.
16. december 2013: Ørbækskilde påbydes at udarbejde en handlingsplan til arbejdspladsvurdering for løsning af virksomhedens arbejdsmiljøproblemer. I påbuddet fremgår det ikke, hvad problemerne indebærer.
9. april 2019: Ørbækskilde påbydes at sikre, at de pågældende medlemmer af virksomhedens arbejdsmiljøorganisation gennemfører en obligatorisk arbejdsmiljøuddannelse.
31. december 2020: Virksomheden påbydes at sikre, at alenearbejde med beboere med kendt udadreagerende adfærd på Ørbækskilde planlægges, tilrettelægges og udføres således, at risikoen for vold imødegås. Kan faren ikke imødegås, må den ansatte ikke arbejde alene.
31. december 2020: Virksomheden påbydes at sikre, at arbejdet på Ørbækskilde planlægges, tilrettelægges og udføres således, at faren for vold og trusler om vold i forbindelse med beboernes adgang til virksomhedens knive og andre genstande der kan bruges som våben imødegås.
”Arbejdstilsynet kan kun reagere på baggrund af de oplysninger, vi indhenter og modtager på tilsynsbesøg. De nævnte oplysninger tyder på, at der kunne være problemer med forebyggelsen, herunder at en medarbejder ikke har følt sig tilstrækkeligt instrueret i arbejdet. Oplysningerne ville derfor være indgået i en samlet vurdering af risikoen, hvis vi havde modtaget dem på tilsynsbesøget i 2019."
Forelagt medarbejdernes beskrivelser er arbejdsmiljøkonsulent i FOA, Charlotte Bredal, stærkt forundret over, at voldsrisikoen ikke allerede i 2019 fik Arbejdstilsynet til at udstede et påbud.
“Jeg kan ikke lade være med at tænke, at risikoen for vold og trusler i hvert fald ikke er blevet tilstrækkeligt undersøgt, når tidligere medarbejdere fortæller, at der også på det tidspunkt blev arbejdet alene med udadreagerende beboere, og at var flere eksempler på vold og trusler,” siger Charlotte Bredal.
Hele svaret fra Arbejdstilsynet
Tilsynschef i Arbejdstilsynet, Mette Adolph Huld, har sendt et længere svar på Fagbladet FOAs spørgsmål. Her kan du læse svaret i fuld længde:
"Når Arbejdstilsynet træffer afgørelse, sker dette altid på baggrund af de oplysninger, vi indsamler på et tilsyn, og Arbejdstilsynets tilsyn vil derfor altid resultere i et øjebliksbillede på baggrund af de oplysninger, vi gennem dialog med ansatte og ledelse modtager på tilsynsbesøget."
"Der har været gennemført tilsyn på bostedet flere gange siden 2005, hvor der er reageret med påbud om arbejdspladsvurdering og sikkerhedsorganisation. Ved tilsynsbesøget i 2019 gav Arbejdstilsynet påbud om deltagelse i obligatorisk arbejdsmiljøuddannelse. Ved besøgene fra 2005 til 2019 fik vi ikke oplysninger, der gav anledning til at afgive påbud eller vejlede om voldsrisiko. Det omtalte tilsynsbesøg i 2019 blev gennemført som et risikobaseret tilsyn, hvor det er normal praksis at spørge ind til psykisk arbejdsmiljø, herunder forebyggelse af vold, når det er relevant."
- Er det korrekt forstået, at svaret ikke er ensbetydende med, at risikoen for vold og trusler rent faktisk blev undersøgt ved tilsynsbesøget i 2019?
"Arbejdstilsynets kvalitetsprocedure for det risikobaserede tilsyn indbefatter, at der altid føres tilsyn med det psykiske arbejdsmiljø, herunder forebyggelse af vold og trusler i brancher hvor dette er relevant. Det er derimod ikke en del af Arbejdstilsynets procedurer at dokumentere, hvilke emner der konkret drøftes i forbindelse med tilsyn, hvis ikke oplysningerne, som vi indhenter på besøget, giver anledning til en reaktion i form af påbud eller vejledning."
Af besøgsrapporten fra det konkrete besøg i 2019 fremgår det, at Arbejdstilsynet talte med såvel ledelse som arbejdsmiljørepræsentant på Ørbækskilde.
- Ud fra de informationer, som tidligere medarbejdere kommer med, tænker Arbejdstilsynet da, at der i 2019 havde været grundlag for at give Ørbækskilde et påbud om voldsrisiko?
"Arbejdstilsynet kan kun reagere på baggrund af de oplysninger, vi indhenter og modtager på tilsynsbesøg. De nævnte oplysninger tyder på, at der kunne være problemer med forebyggelsen, herunder at en medarbejder ikke har følt sig tilstrækkeligt instrueret i arbejdet. Oplysningerne ville derfor være indgået i en samlet vurdering af risikoen, hvis vi havde modtaget dem på tilsynsbesøget i 2019. Vi baserer evt. afgørelser på en samlet vurdering af, om forebyggelsen matcher risikoen, og vi vil altid basere afgørelser på oplysninger fra flere kilder. Skulle vi have reageret med påbud på baggrund af de nævnte oplysninger, ville det derfor have været en forudsætning, at vi kunne få oplysningerne bekræftet."
"Arbejdstilsynet har generelt meget fokus på risikoen for vold, når det det drejer sig om døgninstitutioner, som også dækker botilbud. Arbejdstilsynet har i perioden 2012-2019 afgivet 245 strakspåbud vedrørende psykisk arbejdsmiljø til døgninstitutioner for børn og unge samt døgninstitutioner for personer med fysisk og psykisk handicap. I 2019 var der i alt 2.751 virksomheder i disse brancher. Langt de fleste påbud om psykisk arbejdsmiljø har vedrørt voldsrisiko og blandt andet problemer i forhold til alenearbejde og mulighed for at få hurtig og effektiv hjælp."
"Fra september 2020 og i 2021 gennemfører Arbejdstilsynet brancherettede tilsyn i døgn- og hjemmepleje, hvor der foretages en særlig grundig og målrettet gennemgang af det psykiske arbejdsmiljø, herunder risiko for vold. Arbejdstilsynets tilsynsindsats suppleres af øvrige tiltag på området som fx en forebyggelsespakke fra 2019 om forebyggelse af vold til botilbud og boformer for hjemløse. Arbejdstilsynets indsats skal ses i sammenhæng med de mange initiativer på både Social- og Indenrigsministeriets og Sundheds- og Ældreministeriets område, som bl.a. også har til formål at skabe større sikkerhed på bosteder. Det gælder fx den kommende 10-års plan for genopretning af psykiatrien og Socialstyrelsens indsatsteam, der tilbyder konsulentbistand til botilbud om forebyggelse af vold."
Beboerne fik det ikke bedre
For den tidligere beboer Zakia Keller var opholdet på Ørbækskilde ingen succes. Allerede efter 14 dage på stedet kunne hun mærke, at det ikke var et godt sted for hende.
“De holdt ikke, hvad de lovede. Man fik det ikke bedre af at være der. Tværtimod har jeg oplevet beboere, der aldrig tidligere havde været udadreagerende, som pludselig blev det af at bo der."
Også en stor udskiftning i personalegruppen gjorde det svært for hende. I løbet af Zakia Kellers tre år på stedet havde hun eksempelvis seks forskellige kontaktpersoner, fortæller hun.
"På et tidspunkt måtte jeg sige, at jeg ikke ville introduceres for flere nye medarbejdere. Jeg havde meget svært ved at lukke flere ind. Man vidste aldrig, hvor længe folk var der, for folk sagde op hele tiden eller blev fyret, og flere gange var stedet styret af vikarer," siger hun.
For de tidligere medarbejdere var det hårdt at opleve, at beboerne mistrivedes.
"Ud fra et etisk og fagligt synspunkt var det virkelig svært at se, hvordan flere beboere fik det værre og værre. På et tidspunkt var der i hvert fald fem ud af de 11 beboere, som kæmpede for at komme væk derfra, og som jævnligt havde kontakt til sagsbehandler. I mine næsten 20 år i det her fag har jeg aldrig oplevet et sted, hvor så stor en andel ønskede at komme væk," siger Maria.
Kritik blev negligeret
Ifølge de tidligere medarbejdere er ledelsen flere gange blevet gjort opmærksom på problemerne. Men de oplevede, at ledelsen negligerede advarslerne. Ikke kun når det handlede om medarbejdernes sikkerhed – også når det drejede sig om bekymring for beboerne.
Vold ødelægger livet for ansatte på bo- og væresteder
De tidligere medarbejder fortæller blandt andet om en episode, hvor flere medarbejdere gjorde ledelsen opmærksom på, at en beboer havde det meget skidt, og havde brug for hjælp. Men det mente ledelsen ikke. Om natten blev beboeren fundet på badeværelset, hvor han havde skåret sig i halsen, hvorefter han blev kørt på skadestuen og senere overført til psykiatrisk sengeafsnit.
"Problemet er, at hvis man ikke makkede ret, blev man fyret. Hvis ikke stedet skal lukkes, bør det i hvert fald få en ny ledelse. Der blev ikke lyttet til os medarbejdere, når vi fortalte, hvor skidt beboerne havde det. Mange af dem følte sig hjælpeløse og frustrerede, fordi de ikke fik den hjælp, de havde brug for, og så er det jo, at farlige situationer kan opstå."
"Der blev ikke fulgt op med nogle tiltag for at løse problemerne. Samtidig var det ikke let at sige sin mening, for hvis man var kritisk, fik man hurtigt følelsen af at være udenfor, og flere blev også fyret," lyder det fra de tre.
Rapport roser stedet
Fagbladet FOA har uden held forsøgt at få et interview med enten forstander på Ørbækskilde Pernille Trane eller botilbuddets bestyrelsesformand Susanne Kaufmann.
I en mail takker Susanne Kaufmann for fagbladets henvendelse og mulighed for at kommentere artiklen, men skriver:
"Vi kommenterer ikke på nuværende tidspunkt på brudstykker i sagen både af hensyn til personfølsomme oplysninger på beboere og medarbejdere og af hensyn til den igangværende opklaring af sagen. Vi kan henvise til tilsynsrapport 2020, der er udarbejdet af Socialtilsyn Øst."
I tilsynsrapporten, der er udarbejdet efter besøg på bostedet 14. september 2020, skriver Socialtilsyn Øst, at "det er socialtilsynets vurdering, at tilbuddet samlet set opfylder betingelserne for fortsat godkendelse jf. §§ 6 og 12-18 i lov om socialtilsyn og dermed besidder den fornødne kvalitet der skal til for at sikre, at borgerne ydes en indsats, der er i overensstemmelse med formålet med offentlige og private tilbud efter lov om social service."
I tilsynsrapporten skriver socialtilsynet videre, at "tilbuddet i høj grad arbejder målrettet med kompetenceudvikling for at fastholde personale og for at sikre, at der er den fornødne kvalitet i det pædagogiske arbejde set i forhold til målgruppen", og at "at tilbuddets nuværende indsats i middelgrad resulterer i udvikling hos målgruppen og generelt medvirker til trivsel hos borgerne."
Det er derfor tilsynets vurdering, "at borgerne, med enkelte undtagelser og ud fra deres forudsætninger og individuelle udfordringer, udvikles og trives på Fonden Bofællesskabet Ørbækskilde."
