FOA-medlemmer frifundet i sag om tragisk medicinfejl

Tre social- og sundhedsassistenter og en sygeplejerske er frifundet i forbindelse med fejlmedicinering af en 80-årig kvinde, der efterfølgende afgik ved døden. Det står der i en dom, der netop er blevet afsagt ved Retten på Bornholm.

 

Hos FOA mener Karen Stæhr, sektorformand for social- og sundhedssektoren, at sagen rummer nogle principielle aspekter, der bør give stof til eftertanke i de kommunale forvaltninger landet over. 

 

“Det er en ulykkelig sag, hvor en kvinde er død, og en gruppe medarbejdere har lavet en utilsigtet hændelse, som de ikke har kunnet undgå,” siger hun.

 

Mangelfuld efteruddannelser

Karen Stæhr henviser til, at medarbejderne i retten har forklaret, at de har fået en meget kort oplæring i det Fælles Medicin Kort - det IT-systemet der giver borgere og sundhedspersonale adgang til oplysninger om borgernes medicin. Den ene social- og sundhedsassistent havde således været til et tre-timers kursus og blev efterfølgende sat til at oplære de andre. 

 

“I denne sag kan man bruge den læring, der opstår efter en utilsigtet hændelse. Når man indfører nye procedurer og ny teknologi, så kræver det, at medarbejderne er kompetenceudviklede til det,” siger Karen Stæhr.

 

Hun understreger, at netop medicineringen er et sted, hvor ledelsen i kommunen har et særligt ansvar.

 

“Vi taler om medicin og behandling. Det er et alvorligt område. Derfor skal ledelsen sikre, at medarbejderne har den tilstrækkelige oplæring. Jeg har fulgt sagen lige fra begyndelsen, og det er min klare vurdering, at ledelsen i kommunen ikke har levet op til deres ansvar her,” siger Karen Stæhr.

 

Hos Bornholms Regionskommune fortæller servicedirektør Johannes Nilsson, at sagen er opstået på baggrund af en række uheldige omstændigheder. Omstændigheder man nu har rettet op på.

 

“I den her enormt tragiske sag er der sket et sammenfald af uheldige omstændigheder. Det kan altid ske i et system, hvor mennesker arbejder med mennesker. Vi har efterfølgende været inde og stramme op for selv de mindste steder, hvor der er noget, der kan misforstås eller ikke har været klart nok,” siger Johannes Nilsson.