Håndteringen af blodfortyndende medicin giver fejl

Medicin, der ved en fejl tages ud af originalpakningen og lagt i doseringsæsker. Og medicin, der ikke bliver givet, fordi personalet overser kapslerne ved siden af doseringsæsken. Det er to typiske fejl, når det gælder lægemidlet Pradaxa.

I løbet af 2016 registrerede Styrelsen for Patientsikkerhed 463 utilsigtede hændelser med det blodfortyndende lægemiddel – langt størstedelen af hændelserne skete i ældreplejen.

Læs også: Øget fokus giver ro i maven

Fatale konsekvenser

Pradaxa bliver typisk ordineret til patienter, der er i risiko for at udvikle blodpropper. Derfor er medicinen livsvigtig. Hvis Pradaxa bliver taget ud af originalemballagen og lagt i doseringsæsker, mister medicinen noget at sin styrke, forklarer farmaceut ved Styrelsen for Patientsikkerhed Pia Knudsen.

”Konsekvensen kan være, at borgeren får blodpropper, hvilket kan være invaliderende og i værste tilfælde fatalt,” siger Pia Knudsen.

Styrelsen har i 2016 haft særligt fokus på Pradaxa på grund af flere alvorlige fejl med medicinering, hvoraf nogle resulterede i blodpropper.

Ledelsens ansvar

Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed er det ledelsens ansvar at udarbejde de nødvendige lokale instrukser om medicinhåndteringen.

”På steder uden en fast tilknyttet læge er det den administrative ledelse, der skal sikre, at der er udarbejdet de nødvendige instrukser for en faglig forsvarlig tilrettelæggelse af medicinhåndteringen,” understreger Pia Knudsen.