Flest fejl med smerteplastre på plejehjem
Nyt studie afdækker, hvor og hvornår medicinfejl ved brug af smerteplastre opstår.
16. september 2020
I flere år har der været fokus på at undgå utilsigtede hændelser ved brug af smerteplastre. Alligevel sker der stadig for mange fejl. Det siger Anne Estrup Olesen, der er professor i farmakologi og ansvarlig for et nyt studie, der har undersøgt, hvorfor fejlene sker.
I 2018 blev der rapporteret om 866 utilsigtede hændelser med smerteplastre. Lidt over halvdelen af fejlene med smerteplastre sker på plejehjem, og knap en fjerdedel sker
i hjemmeplejen, viser studiet.
Plastre bliver ikke skiftet
Ifølge Anne Estrup Olesen er der især to årsager til, at der sker fejl.
”Den primære er, at plastret ikke bliver skiftet, så borgerens dosis af medicin er for lille. Det bliver typisk først opdaget, når borgeren klager over smerter, eller – hvis borgeren
ikke har noget sprog – ændrer adfærd ved for eksempel at blive mere aggressiv,” siger hun.
Den anden hyppige årsag er, at det gamle plaster ikke bliver fjernet, når et nyt sættes på.
”Det gør, at borgeren kan blive udsat for en overdosis. Det kan vise sig ved, at borgeren bliver træt og svimmel, og det øger risikoen for fald og brud.
Begge scenarier kan være forbundet med nedsat livskvalitet for borgeren,” siger Anne Estrup Olesen.
Ingen grund til at pege fingre
Det er vigtigt ikke at give den enkelte medarbejder skylden, påpeger Anne Estrup Olesen.
”Den store udfordring ved brug af smerteplastre er, at de skal skiftes enten hver 3., 4. eller 7. dag alt efter, hvilket smerteplaster der ordineres.
Og det passer dårligt med de nuværende skemaer og rul, som man arbejder efter på for eksempel plejehjem eller i hjemmeplejen.”
”Derfor er det her heller ikke kun et spørgsmål om, at det er den enkelte medarbejder, der skal rette op. Det er nødvendigt, at der bliver udarbejdet relevante tjeklister og instrukser, så fejl undgås,” siger Anne Estrup Olesen.