Pen og papir giver bedre overblik over fejl i ældreplejen
Ti kommuner har skiftet computeren ud med et papirskema og mangedoblet antallet af indberetninger af de mest almindelige utilsigtede fejl i ældreplejen.
16. marts 2017
Rettet 16.3.2017: Når den langsomme computer bliver droppet til fordel for et simpelt papirskema, stiger indberetninger af fejl.
Desuden lærer man mere af fejlene, viser et forsøg, hvor ældreplejen i ti kommuner har fået lov til at skrive de mest tilbagevendende fejl i et simpelt papirskema i stedet for lange rapporter på computeren.
Det har betydet, at antallet af indberetninger er mangedoblet i forsøgets tre første måneder, viser tal, som Styrelsen for Patientsikkerhed har trukket til Fagbladet FOA.
Fra november 2016 til januar 2017 er der indberettet 3.319 hændelser om fald mod 582 samme periode året før. Når det gælder hændelser om medicin, steg tallet fra 1.522 til 6.152 indberetninger.
Forsøget gælder ikke-alvorlige utilsigtede hændelser i kategorierne fald og 'medicin ikke givet', der udgør en tredjedel af de cirka 170.000 utilsigtede hændelser, der årligt kommer fra kommuner og regioner.
Gødvad Plejecenter i Silkeborg Kommune indberetter også flere fejl end før, de kom med i forsøget.
”Det er jo ikke fordi, vi er blevet dårligere til at huske medicinen, eller fordi folk falder mere – men fordi, det er blevet nemmere at indberette,” siger lokalleder Lisbeth Heberg.
Silkeborg Kommune har i forvejen fokus på at tale åbent om fejl og patientsikkerhed, siger sundhedsfaglig konsulent i kommunen, Marie Louise Daugaard.
Hun oplever, at det nye system har gjort det nemmere for de ansatte at få overblik over fejlene.
”Når det er noget, vi siger, de ansatte skal – så bliver vi nødt til at prøve nogle andre metoder af. Med det her system kan vi forebygge, at man laver de samme fejl igen og igen, fordi det forpligter medarbejderen meget mere. Det giver medejerskab,” siger Marie Louise Daugaard.
Hun håber, at forsøget fortsætter og bliver bredt ud til også at gælde for eksempel tryksår.
Læring er vigtigst
Tanken bag forsøget er, at papirskemaet giver mere læring, fordi både ansatte og ledere kan se, hvis en beboer for eksempel ikke har fået sin medicin ved vagtskifte eller ofte falder på samme tidspunkt.
Det er med til at styrke patientsikkerheden, siger overlæge Lena Graversen, kontorchef i Styrelsen for Patientsikkerhed, der står bag forsøget.
”Vi fokuserer på, at det ikke skal handle om at rapportere, bureaukrati og dokumentationskrav – men at der skal komme hurtig læring og patientsikkerhed ud af det. Ved at medarbejderne registrerer på papir, bliver hændelserne synlige, så man kan arbejde med forbedring med det samme, i stedet for at det skal gå igennem en større sagsbehandling."
Læs også: Dokumentation er ok - men vi mangler tid
Nej til langsomme computere Dokumentation er vigtigt både af hensyn til patientsikkerheden og for at beskytte de ansatte, siger Karen Stæhr, formand for de social- og sundhedsansatte i FOA.Stigningen i indberetningen viser, at de ansatte faktisk gerne vil dokumentere fejl, hvis det er nemt, siger hun.
”Jeg kan høre ude på plejecentrene, at de samme ting skal registreres tre forskellige steder, at der er to pc’er til 15 medarbejdere, og at internettet er for langsomt. Det er selvfølgelig store irritationsmomenter,” siger Karen Stæhr.
Hun ser derfor positivt på forsøg som dette.
”Det er den vej, man skal gå. Så kan ansatte og ledelse i fællesskab finde en fælles forståelse af, hvad der skal dokumenteres."
Rettet: Antallet af utilsigtede hændelser i kategorien 'fald' før projektet om samlerapportering er 582 og ikke 562 som skrevet i første udgave af artiklen. Vi beklager fejlen.